SulAmérica Saúde adota solução e bloqueia R$ 80 mil em golpes de reembolso falso

Para reforçar a segurança de suas operações e se proteger do aumento do número de golpes contra planos de saúde, especialmente em pedidos de reembolso, a SulAmérica Saúde firmou, no começo de 2024, uma parceria com a idwall. O contrato incluiu reforço em etapas como verificação documental e reconhecimento biométrico, o que permitiu bloquear fraudes de mais de R$ 80 mil em reembolsos.

No caso mencionado, a SulAmérica Saúde observou comportamento suspeito de um usuário que solicitou 123 reembolsos de consultas médicas. Foram identificadas fraudes documentais nas notas fiscais enviadas, e a etapa de biometria facial comprovou que era mesmo o beneficiário investigado realizando os pedidos.

Ao constatar o esquema, a operadora registrou notícia-crime no Ministério Público de São Paulo e ajuizou ação de cobrança, que foi deferida. A liminar determinou a apreensão judicial de R$ 82.540,83 do usuário.

A verificação documental e a biometria facial com mecanismo de prova de vida foram os argumentos jurídicos que comprovaram a autoria do usuário nas tentativas de fraudes. Com as selfies coletadas a cada solicitação de reembolso, a SulAmérica mostrou que era o próprio usuário fazendo as solicitações, descartando argumento da defesa de que era outra pessoa tentado tirar proveito da situação.

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“O caso mostrou a aplicação prática do uso da tecnologia da idwall para constatação e bloqueio do esquema criminoso. Conseguimos desenhar uma jornada que entrega alto nível de segurança sem comprometer a experiência do beneficiário bem-intencionado”, diz em comunicado Lincoln Ando, CEO e cofundador da idwall.

Desde a implementação das ferramentas de segurança, além de outras funcionalidades de proteção nos processos de solicitações de reembolso ou alterações cadastrais pelo aplicativo, o plano de saúde estima redução de mais de 10% nos custos com fraudes na sua operação. A SulAmérica Saúde recebe, em média, mais de 5 mil solicitações de reembolso mensalmente.

A plataforma centraliza os dados de cada beneficiário da SulAmérica Saúde desde a primeira solicitação de reembolso, quando é verificada a autenticidade de documentos (RG, CNH) e é realizada a comparação entre a foto 3×4 e o reconhecimento facial no aplicativo. A partir do segundo pedido de reembolso, basta que o usuário tire uma selfie para continuar o processo.

“A inteligência artificial nos auxilia nessa missão ao analisar a regularidade de todos os procedimentos, garantindo que os mais de 5 milhões de usuários (…) não sejam expostos a atendimentos e procedimentos em clínicas fraudulentas ou irregulares”, diz Fernando Morad, Head de Produtos Digitais da SulAmérica.

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