O papel do analytics no combate a fraudes na saúde brasileira

A busca por melhores e mais sofisticadas formas de prevenção a fraudes em empresas da área de saúde aumentou significativamente durante a pandemia, em particular por parte dos convênios. O setor tem atravessado um momento de grande mudança, no qual organizações tiveram redução de custos no início da crise com os adiamentos de cirurgias, exames e procedimentos não emergenciais, e agora lidam com uma demanda represada, que começa a ser liberada.

Nesse cenário, cirurgias eletivas que não foram feitas se tornam cada vez mais emergenciais, ao mesmo tempo em que a saturação do sistema público obriga os hospitais privados a alocar sua capacidade de internação para pacientes de COVID-19. E há ainda as sequelas do novo coronavírus, que trazem outros custos para as operadoras de saúde. Com o fôlego financeiro que as operadoras tiveram no início da crise, surge a oportunidade de investimento para que essas empresas possam se preparar para os novos desafios.

Informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mostram que, em geral, médicos brasileiros pedem muito mais exames de tomografia e ressonância do que profissionais de outros países. Há, ainda, a prática de recomendação, na qual profissionais podem receber recompensas ao direcionar seus pacientes para laboratórios específicos, envio de imagens inverídicas de procedimentos e o abuso da possibilidade de reembolsos por parte dos beneficiários.

Segundo o IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), o custo de fraudes para planos de saúde no Brasil chega a quase 20 bilhões de reais e, por conta disso, pacientes arcam com um aumento de cerca de um terço no custo dos procedimentos médicos.

Os dados têm um papel fundamental na identificação e combate a possíveis fraudes, pois permitem a análise de comportamento em relação aos serviços utilizados. É possível, por exemplo, estabelecer os padrões normais de utilização de um determinado plano de saúde em uma cirurgia de joelho, incluindo quais são os exames que costumam ser solicitados antes do processo de internação, e também os procedimentos pós-cirúrgicos, tais como sessões de fisioterapia. Com essas práticas estabelecidas, é possível encontrar anomalias, que podem embasar auditorias e investigações mais detalhadas.

Algumas operadoras de saúde já contam com essa estratégia, enquanto outras ainda estão engatinhando nesse processo. Entre os motivos que podem explicar este atraso, está a lucratividade historicamente baixa do setor, com pouco espaço para erro, aliada a uma preferência por manter o status quo a fazer investimentos para combater o problema. Além disso, há a questão do risco de prestadores de serviço decidirem se descadastrar do plano quando fraudes são apontadas, o que é prejudicial para o cliente final.

Com os insights trazidos por meio do monitoramento de dados, um plano de saúde consegue mostrar para sua rede de prestadores que está atuando nesse espaço. Desta forma, é possível fazer comparativos entre grupos de prestadores que estão atuando de maneira justa e quem está abusando do sistema.

A intenção é que a transparência trazida pelos fatos e a consciência de que tudo está sendo monitorado leve a uma redução de situações que incidem em abuso, bem como o combate efetivo a essas ocorrências. Atualmente, empresas do setor têm ao seu dispor os insumos para começar ou avançar no uso de análise de dados, já que a ANS definiu um padrão de dados que devem ser utilizados em relação a procedimentos.

Empresas cuja lucratividade gira em torno de 2% de seu faturamento podem evitar ao menos 5% de seus sinistros ao detectar fraudes: isso significa um impacto de mais que o dobro em seus lucros, que pode ser revertido em uma redução de prêmio e um aumento de market share.

Considerando as mudanças que planos de saúde têm visto nos últimos anos e, especialmente após a emergência da pandemia, bem como as oportunidades que se apresentam para os negócios, a análise avançada de dados não é mais uma possibilidade a ser contemplada, mas sim um must-have.

* Ricardo Saponara é líder de prevenção à fraude para América Latina no SAS